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※メールアドレスの欄に携帯メールをご記入の方は、babypark.jpのドメインが受信できるように受信設定をしていただけますようお願いいたします。

以下のフォームに入力し「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

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メールアドレス
   例:info@abc.ne.jp
※誤ったアドレスを入力されますとID、パスワードが発行されません
  
※確認の為に再度入力して下さい。
お子様氏名
(漢字)
全角文字 例:山田
全角文字 例:花子
カタカナ
全角カタカナ 例:ヤマダ
全角カタカナ 例:ハナコ
生年月日
   例:2010/01/01
※月齢に応じた動画をご覧いただくため、正確な入力お願いします。0歳2ヵ月(2ヵ月)~2歳4ヵ月(28ヵ月)までが対象となります
性別
    
電話
例:00-0000-0000    ※携帯、固定電話、どちらでも可
※メール等が送信できなかった場合などの連絡用です
保護者氏名
(漢字)
全角文字 例:山田
全角文字 例:花子
カタカナ
全角カナ 例:ヤマダ
全角カナ 例:ハナコ
続柄
全角文字 例:母
郵便番号
半角数字 例: 000-0000
住所1
全角文字 例:東京都●●区●●町
住所2
全角文字 例:1-2-3 A102
備考
例:備考
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※お申し込み者へのご案内と動画が見れるかどうかをご確認ください。

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